Accreditatie aanvragen

GAIA-formulier HA en POH

Vul het onderstaande formulier in voor een gecombineerde cursus voor huisarts en praktijkondersteuner.

De aanvraag dient 6 weken voor aanvang van de cursus te worden ingediend. Vergeet niet het programma (uitnodiging) en (concept) presentatie(s) inclusief disclosure-sheet toe te voegen. De aanvraag kan namelijk pas in behandeling worden genomen als alles compleet is aangeleverd.

Klik hier voor de TOELICHTING op invullen vraag COMPETENTIES.

Klik hier voor de disclosure-sheet en toelichting

Klik hier voor CGR voorwaarden

Titel nascholing *

Type nascholing *

Nascholing met (fysieke) bijeenkomst(en) / accreditatie per bijeenkomst

Nascholing met (fysieke) bijeenkomst(en) / accreditatie voor totaal

Beknopte omschrijving en leerdoelen. Een leerdoel geeft aan wat een deelnemer na afloop van de nascholing kan (verwoorden, tonen) wat deze voordien niet kon. Een leerdoel is concreet, expliciet en toe *

Is de cursus een blended learning? *

nee

Soort nascholing *

Scholing is bestemd voor *

huisartsen

specialisten ouderengeneeskunde

artsen voor verstandelijk gehandicapten

Verklaring dat u akkoord gaat met de Algemene Voorwaarden *

Hierbij verklaar ik akkoord te gaan met de Algemene Voorwaarden

Ik verklaar dat alle sprekers/inhoudelijk verantwoordelijke(n) van deze nascholing de disclosure sheet 3 seconden tonen voordat zij aan de inhoudelijke presentatie beginnen. *

Ik ga akkoord om de presentielijst uiterlijk 4 weken na de nascholing te e-mailen naar info@sah-nob.nl onder vermelding van ID nummer incl. een Excelbestand bij meer dan 10 deelnemers. *

Programma toevoegen, klik op bestand *

Het volledige cursusmateriaal wordt verstuurd naar *

info@sah-nob.nl

www.wetransfer.com (veel en grote bestanden)

Anders:

Website met informatie (en eventuele aanmelding) *

Scholingsdatum / - data *

Tijd *

Locatie en plaats *

Beoogd aantal deelnemers *

Standaard inschrijfgeld *

Aanvullende toelichting inschrijfgeld

Aantal scholingsuren (exclusief pauzes) *

Is deze nascholing eerder geaccrediteerd?

nee

Indien ja, door welke vereniging/beroepsgroep en onder welk ID nummer(s)?

Evaluatie eerdere nascholing

Leden organisatie -/ programmacommissie? *

Is de nascholing een duo-nascholing voor huisarts/doktersassistente? *

nee

Overigen die tot de doelgroep behoren (artsen en/of niet artsen) *

Leggen deelnemers een schriftelijke toets af? *

nee

alleen aan het begin

alleen aan het eind

aan het begin en eind

Is deze nascholing (mede)gefinancierd door het bedrijfsleven *

nee

Voldoet de bij-nascholing aan CGR voorwaarden? *

nee

Eventueel aanvullende opmerkingen

Competenties: Selecteer de competentie(s) die van toepassing is/zijn voor deze nascholing. LET OP Maximaal 100%. Minimaal 1 en maximaal 3 competenties aanvinken

Zijn de competenties ingevuld? Maximaal 100% en minimaal 1 tot maximaal 3 competenties? *

nee, s.v.p. alsnog invullen / aanpassen

Naam en voorletters aanvrager *

E-mailadres aanvrager *

Factuuradres *

Aanvraaggegevens voor POH somatiek

Totale duur van de nascholing *

Minimaal aantal deelnemers *

Maximaal aantal deelnemers *

Toelatingsvereisten *

Programmacommissie (naam, organisatie en kwalificatie(s)) *

Nascholingsprogramma en literatuurlijst *

Aanvullend cursusmateriaal voor accreditatiecommissie wordt verstuurt naar *

info@sah-nob.nl

WeTransfer (veel of grote bestanden)

Webadres met cursusinformatie *

Wordt deze scholing gesponsord? *

nee

Indien eerder geaccrediteerd, voer hier dan het ID-nummer in

Overige opmerkingen:

Tel op (i.v.m. spam) *

vijf plus zes =

E-mailadres *

* Deze velden zijn verplicht.

We gebruiken cookies voor bijvoorbeeld Google Analytics en social media knoppen. Als je verder surft accepteer je onze cookies. Ja, prima Nee, liever niet