Accreditatie aanvragen

GAIA-formulier huisartsen+ specialisten (ABAN)

Vul het onderstaande formulier in voor een nascholing die uitsluitend bedoeld is voor huisartsen en medisch specialisten.

De aanvraag dient 6 weken voor aanvang van de nascholing te worden ingepland. Vergeet niet om het programma (uitnodiging), (concept) presentatie(s) en disclosure-sheet toe te voegen. De aanvraag wordt pas in behandeling genomen als alles compleet is aangeleverd.

Klik hier voor de TOELICHTING op invullen vraag COMPETENTIES.

Klik hier voor toelichting disclosure-sheet

Klik hier voor CGR voorwaarden

Titel nascholing *

Het gaat om een algemene nascholing *

ja (ga verder)

nee (aanvragen heeft geen zin)

Type nascholing *

Nascholing met (fysieke) bijeenkomst(en) / accreditatie per bijeenkomst

e-learning / schriftelijke nascholing

Nascholing met (fysieke) bijeenkomst(en) / accreditatie voor totaal

Beknopte omschrijving en leerdoelen. Een leerdoel geeft aan wat een deelnemer na afloop kan (verwoorden, tonen) wat deze voordien niet kon. Een leerdoel is concreet, expliciet en toetsbaar. *

Deze nascholing is bestemd voor *

Cluster 1 (huisartsen, specialisten ouderengeneeskunde en artsen verstandelijk gehandicapten

Cluster 2 (medisch specialisten)

Cluster 3 (sociaal geneeskundigen)

Verklaring dat u akkoord gaat met de Algemene Voorwaarden *

Hierbij verklaar ik akkoord te gaan met de Algemene Voorwaarden

Ik verklaar dat alle sprekers/inhoudelijk verantwoordelijke(n) van deze nascholing de disclosure sheet 3 seconden tonen voordat zij aan de inhoudelijke presentatie beginnen. *

Anders:

Ik ga akkoord om de presentielijst uiterlijk 4 weken na de nascholing te e-mailen naar info@sah-nob.nl, incl. een Excelbestand bij meer dan 10 deelnemers. *

Anders:

Scholingsdatum / -data *

Tijd(en) *

Locatiegegevens *

Programma

Volledige cursusmateriaal wordt verstuurd naar *

info@sah-nob.nl

www.wetransfer.com (veel en/of grote bestanden)

Website met informatie (en eventuele aanmelding) *

Beoogd aantal deelnemers *

Standaard inschrijfgeld *

Aanvullende toelichting inschrijfgeld

Aantal scholingsuren (exclusief pauzes) *

Is deze nascholing eerder geaccrediteerd? *

nee

Indien ja, door welke vereniging/beroepsgroep en onder welk ID nummer(s)?

Evaluatie eerdere nascholing

Leden organisatie -/ programmacommissie? *

Overigen die tot de doelgroep behoren (artsen en/of niet artsen) *

Leggen deelnemers een schriftelijke toets af? *

nee

alleen aan het begin

alleen aan het eind

aan het begin en eind

Is deze nascholing (mede)gefinancierd door het bedrijfsleven *

nee

Voldoet de bij-nascholing aan CGR voorwaarden? *

nee

Eventueel aanvullende opmerkingen

Is de cursus een blended learning? *

nee

Competenties: Selecteer de competentie(s) die van toepassing is/zijn voor deze nascholing (20-40-60-80-100%). LET OP: Minimaal 100% en 1 tot maximaal 3 competenties aanvinken

Zijn de competenties ingevuld? Maximaal 100% en minimaal 1 tot 3 competenties? *

nee, s.v.p. alsnog invullen / aanpassen

Naam en voorletters aanvrager *

E-mailadres aanvrager *

Factuuradres *

Tel op (i.v.m. spam) *

vier plus drie =

E-mailadres *

* Deze velden zijn verplicht.

We gebruiken cookies voor bijvoorbeeld Google Analytics en social media knoppen. Als je verder surft accepteer je onze cookies. Ja, prima Nee, liever niet